Denominación: Suscripción de convenio especial de prestación de asistencia sanitaria en la Comunidad Autónoma de Cantabria a personas no aseguradas ni beneficiarias del Sistema Nacional de Salud.

Solicitud cumplimentada, a la que deberá acompañarse: - Documento identificativo del interesado: D.N.I., Tarjeta de Identidad de Extranjero (T.I.E.) o pasaporte en vigor. El solicitante puede optar por no aportar documento acreditativo de su identidad y autorizar al órgano instructor para que lo compruebe de oficio. - Si la solicitud es presentada por representante del interesado, se aportará documento que acredite la representación y Documento Nacional de Identidad del representante o cualquier otro documento válido para acreditar su identidad. El solicitante puede optar por no aportar documento acreditativo de la identidad del representante y autorizar al órgano instructor para que lo compruebe de oficio. - Certificado de empadronamiento en un Ayuntamiento de la Comunidad Autónoma de Cantabria. El solicitante puede optar por no aportar documento acreditativo de su residencia y autorizar al órgano instructor para que lo compruebe de oficio. - Documento que acredite la residencia efectiva en España del interesado durante un periodo continuado de un año inmediatamente anterior a la fecha de la solicitud. . El solicitante puede optar por no aportar documento acreditativo de la residencia y autorizar al órgano instructor para que lo compruebe de oficio. - Declaración responsable de no tener cobertura obligatoria de la prestación por otra vía. En el caso de solicitantes de los países de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo y de la Confederación Suiza, así como de países no comunitarios con los que España tiene suscrito convenio bilateral de Seguridad Social, presentarán documento emitido por la autoridad competente de su país de origen o procedencia, acreditativo de que no procede la exportación del derecho a la prestación de la asistencia sanitaria.